2010年8月25日 星期三

華航大園空難 導因重飛失誤

國內歷來死亡人數最多的大園空難,民航局在公布調查結果指出,這起空難最 主要的原因是飛機在下降途中高度始終過高,飛行員知道,航管人員也曾提醒,但一直未有效修正,也因此導致飛機進入跑道範圍時必須重飛;但沒有按規定步驟, 甚至關鍵程序弄反,造成飛機仰角過高、失速,最後失事。

華航這起空難發生在八十七年二月十六日晚間,機上旅客和組員有一九六人,飛機由峇里島起飛,抵達中正機場時墜毀,機上所有人員及地面六人,共二百零二人死亡。

調查報告指出,與事件最直接相關的現象是,飛機在下降全程中始終高於平常下滑道約一千呎。航管人員曾要求飛機下降至四千呎,飛行組員並沒有確認收到,航管員也沒有再進一步確認;之後進場台管制員曾質問飛機是否太高,但正好組員開始更換波道,未收到訊息。

當天晚上八時四分零二秒,飛機通過中正機場外信標 時,較進場最低高度一千四百呎高了一千呎,四十秒後,機長說「高一千呎啊」,但沒有做修正高度動作;等到執行落地前檢查時,有一駕駛員推了駕駛盤,肇致跨 越功能作用,使得自動駕駛解除,隨後組員又取消了自動駕駛解除警告聲。事後研判,當時雖有人解除了自動駕駛,但組員可能沒有注意到此事。

之後可能發現高度過高,且跑道僅剩五千呎不夠降 落,機長開始重飛,在八時零五分十三秒時呼出「GO LEVER,重飛」,重飛後十一秒間駕駛盤及仰角調整片沒有任何動作。之後機長下令收起落架,再收襟翼;但標準作業程序應是先收起一段襟翼以後再收起落 架,這也導致連續警示聲響起,但這時發動機已增加至全推力,導致飛機仰角姿態急速增加。飛機到達仰角四十度時,飛行員試圖挽救,飛行操縱面在此刻已因空速 過低而無效應。八時零五分卅六秒,先是聽到失速警告,之後發出空氣動力噪音,最後飛機完全失速。

民航局在這份報告中,除了例常對華航改進的建議 之外,也列出多項自我改善要求,同時也對空中巴士提出建議;該項建議已被空中巴士接受,並在去年十月向全球發布。華航昨天也發布聲明表示,大園事件發生原 因難以從單一角度斷定,但華航仍尊重調查結果;自事件後,華航成立跨部門飛安改善協調小組,同時為加強飛航考核,已在每架飛機加裝飛航操作資料分析系統, 詳細記載飛航過程,也針對民航局所提缺失落實機師管理及訓練,目前華航外籍機長占一半以上。華航並再度表達對罹難者及其家屬最沈痛的歉意。

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